Beitrittserklärung

Sterbekasse Notgemeinschaft Zeche Hugo
Horster Straße 263
45899 Gelsenkirchen

Name
Vorname
Geburtsdatum
Versicherungsbeginn
Anschrift:
Straße
PLZ
Ort
Telefonnummer
eMail

Gewünschte Versicherungssumme^x):

€ 2.000,-	€ 3.000,-
€ 4.000,-	€ 5.000,-
€ 6.000,-	€ 7.000,-
^x) Gewünschte Versicherungssumme bitte anwählen.

Gewünschte Zahlungsweise^xx):
monatlich
vierteljährlich
halbjährlich
jährlich
^xx) Gewünschte Zahlungsweise bitte anwählen.

Ich ermächtige Sie widerruflich, die Beiträge für obige Versicherung von meinem Konto abbuchen zu lassen (Lastschrift). Wenn mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des Kreditinstituts keine Verpflichtung zur Einlösung.

Name und Sitz des Kreditinstitutes
Kontonummer
Bankleitzahl

Hiermit erkläre ich meinen Beitritt zur Sterbekasse Notgemeinschaft Zeche Hugo
und erkenne die Satzung an.