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Beitrittserklärung

Sterbekasse Notgemeinschaft Zeche Hugo
Horster Straße 263
45899 Gelsenkirchen

Name
Vorname
Geburtsdatum
Versicherungsbeginn

Anschrift:
Straße
PLZ
Ort
Telefonnummer
eMail

Gewünschte Versicherungssummex):

€ 1.545,- € 2.575,-
€ 2.060,- € 3.090,-
€ 3.605,- € 4.635,-
€ 4.120,- € 5.150,-
x) Gewünschte Versicherungssumme bitte anwählen.

Gewünschte Zahlungsweisexx):
monatlich
vierteljährlich
halbjährlich
jährlich
xx) Gewünschte Zahlungsweise bitte anwählen.

Ich ermächtige Sie widerruflich, die Beiträge für obige Versicherung von meinem Konto abbuchen zu lassen (Lastschrift). Wenn mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des Kreditinstituts keine Verpflichtung zur Einlösung.
Name und Sitz des Kreditinstitutes
Kontonummer
Bankleitzahl
Hiermit erkläre ich meinen Beitritt zur Sterbekasse Notgemeinschaft Zeche Hugo
und erkenne die Satzung an.

Tarifsystem

Abschlussalter in Jahren Monatsbeitrag pro € 515,- Versicherungssumme
0 bis 5 0,25 €
6 bis 10 0,30 €
11 bis 15 0,35 €
16 bis 20 0,40 €
1 bis 25 0,50 €
26 bis 30 0,60 €
31 bis 35 0,70 €
36 bis 40 0,90 €
41 bis 45 1,15 €
46 bis 50 1,40 €
51 bis 55 1,80 €
56 bis 60 2,40 €
61 bis 65 3,05 €

Notgemeinschaft "Zeche Hugo" | Horster Straße 263 | 45899 Gelsenkirchen | Tel.: 0209 - 59 18 87 | Fax: 0209 - 59 24 20 | Mobil: 0172 - 2 83 25 30 | eMail: